Дефектолог

ФИО и дата рождения ребенка

ФИО родителя или законного представителя

Номер телефона родителя или законного представителя

Электронная почта родителя или законного представителя

Кто чаще всего занимается с ребёнком дома?

Посещает ли ребёнок детский сад/школу/другие занятия? 

Были ли особенности течения беременности и родов?

Когда ребенок начал держать голову?

Когда ребенок начал сидеть?

Когда ребенок начал ходить?

Когда ребенок начал говорить первые слова?

Когда ребенок начал говорить фразы из 2-3 слов?

Перенесённые заболевания, травмы, операции:

Принимает ли лекарства, есть ли ограничения (по шуму, яркому свету, нагрузкам, еде)?

Есть ли заключения врачей (невролог, психиатр, сурдолог, офтальмолог и др.)?

Что сейчас беспокоит больше всего. Отметьте 1–3 пункта и допишите своими словами

Речь (говорит мало, непонятно, не строит фразы)
Понимание речи (не слышит просьбы, путает инструкции)
Внимание и саморегуляция (быстро отвлекается, не может сидеть спокойно)
Навыки (чтение, счёт, подготовка руки к письму и т. д.)
Мелкая/крупная моторика (карандаши, застёжки, мяч и т. п.)
Самообслуживание (еда, одевание, туалет, гигиена)
Коммуникация и взаимодействие (не хочет играть с детьми, не отвечает на вопросы)
Другое (укажите):

Опишите 1–2 ситуации, которые сильнее всего тревожат

Что ребёнок делает уверенно и с удовольствием?

Любимые занятия и игры

В каких ситуациях ребёнок спокойнее и лучше справляется:

Смотрит ли ребёнок в глаза при обращении к нему?

Да, почти всегда

Иногда

Почти не смотрит

Как ведёт себя с другими детьми?

Играет вместе

Играет рядом, но не вместе

Предпочитает одиночество

Конфликтует/агрессивен

Свой вариант

Бывают ли страхи или тревожность в новых местах (гости, поликлиника, группа)?

Наблюдаются ли повторяющиеся действия или ритуалы? Если да - коротко опишите ситуации

Понимает ли просьбы из

1 шага («дай мяч»)

2 шагов («возьми мяч и принеси мне»)

3 шагов («возьми мяч, принеси мне и положи на стол»)

Свой вариант

Использует ли другие способы общения? Если да - коротко опишите какие

Бывает ли повторение слов/фраз (эхолалии), стереотипные фразы? Если да - коротко опишите какие

Примерный режим дня

Сколько минут ребёнок может спокойно заниматься одним делом

Ребёнок ест сам или с чьей-то помощью?

Ребёнок одевается сам или с чьей-то помощью?

Ребёнок ходит в туалет сам или с чьей-то помощью?

Ребёнок выполняет гигиенические процедуры сам или с чьей-то помощью?

Есть ли избирательность в еде? Если да - коротко опишите какие

Чем больше всего любит заниматься?

Есть ли любимая игрушка/предмет, с которым не расстаётся? Если да - коротко опишите какие

Умеет ли собирать пирамидку, матрёшку, конструктор, пазлы?

Да уверенно

С помощью

Не получается

Свой вариант

На каком языке чаще говорят дома?

Есть ли в окружении человек, который говорит на другом языке или с акцентом? Если да - напишите каком

Чего вы хотели бы видеть у ребёнка через 1 месяц занятий?

Контакты